Характеристика висцеральных болей в области живота
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ранее предполагали, что внутренние органы не обладают болевой чувствительностью. Основанием для подобного суждения являлись свидетельства экспериментаторов и отчасти хирургов относительно того, что раздражение этих органов не вызывает чувства боли. Однако врачебная практика показывает, что наиболее упорные и мучительные болевые синдромы возникают именно при патологии внутренних органов – кишечника, желудка, сердца и т.д. В настоящее время эти противоречия отчасти разрешены, так как стало известно, что внутренние органы реагируют не столько на механические раздражители, сколько на расстройства присущих им функций: кишечник и желудок – на растяжение и сжатие, сосуды – на их сокращение, а сердце – в ответ на расстройства метаболизма. Преимущественно симпатическая иннервация внутренних органов обусловливает определенные особенности их болевого восприятия (широкая распространенность боли, продолжительность и выраженная эмоциональная окраска).
Висцеральные боли имеют два принципиальных отличия от соматических: во-первых, они имеют другой неврологический механизм, а во-вторых – сами висцеральные боли имеют минимум 5 отличий:
- они не вызываются раздражением внутренних органов, не имеющих чувствительных нервных окончаний (печень, почки, легочная паренхима);
- они не всегда связаны с висцеральными травмами (к примеру, разрез кишки не вызывает боль, в то время как натяжение мочевого пузыря или брыжейки аппендикса очень болезненно);
- висцеральные боли диффузны и плохо локализованы;
- они иррадиируют;
- они ассоциируются с двигательными или автономными патологическими рефлексами (тошнота, рвота, спазм спинных мышц при почечной колике и др.).
К висцеральным рецепторам с высокой пороговой активностью относят чувствительные нервные окончания в сердце, венах, легких, дыхательном тракте, пищеводе, желчных путях, кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре и в матке. Современная диагностика позволяет ближе подойти к пониманию перцепции висцеральных болей. В частности, микростимуляция таламуса в эксперименте выявляет его интегративную роль в процессе “запоминания” боли и дает возможность создать” карту” активных точек головного мозга, воспринимающих висцеральные боли. Пока эти исследования мало что дают для разработки методов лечения таких неспецифических висцеральных болевых синдромов как, к примеру, синдром раздраженного кишечника или функциональная кишечная диспепсия. Подобные боли, длящиеся 7 и более дней, не имеющие точного анатомического субстрата, определяются в 13-40 % всех ургентных госпитализаций и, несмотря на все самые современные и дорогостоящие обследования, почти треть таких больных выписывают без диагноза (есть для этого даже специальный термин – “дорогостоящая тайна”). Современная компьютерная диагностика улучшила распознавание патологии у таких больных примерно на 20 %, но наилучшим методом распознавания причин таких хронических болевых абдоминальных синдромов является ранняя лапароскопия. Лапароскопию сочетают с лаважем брюшной полости и забором перитонеальной жидкости для исследования нейтрофилов: если их больше 50 % среди всех клеток, то возникают показания к операции. Таким образом, M.E.KIingesmi et al. (1996) обнаружили, что в 66 % случаев причиной неясных болей в животе длительностью более 2 месяцев были спайки брюшной полости, которые не удавалось диагностировать никакими другими методами. После лапароскопического адгезиолизиса у большинства больных болевой синдром исчез или резко уменьшился.
Лечение
Особенно актуальна проблема висцеральных болей для онкологических пациентов. От болей разной интенсивности страдает больше половины раковых больных.
Что касается лечения болевого синдрома у онкологических больных, то основная роль, как и много лет назад, отводится фармакотерапии – ненаркотическим и наркотическим анальгетикам, применяемым по трехступенчатой схеме:
Источник
Висцеральные сенсорные пути
Восприятие боли начинается активацией ионицепторов, содержащих свободные окончания малых С-афферентных волокон. Сильная механическая стимуляция, высокая и низкая температура могут активировать эти рецепторы. Кроме того, вещества, образующиеся в месте повреждения или воспаления, такие как брадикинин, гистамин, серотонин и простагнакцины, либо прямо активируют болевые рецепторы (брадикинин).
Внешняя иннервация желудочно-кишечного тракта состоит из парасимпатических и симпатически нервов которые осуществляют передачу информации через афферентные (сенсорные) и эфферентные волокна. Сенсорная афферентация от кишечника передается по афферентным волокнам блуждающего нерва или спинномозговым афферентным волокнам. Центральное звено вагусной афферентации находится в ядрах солитарного тракта, а эфферентные волокна идут на периферию в составе симпатических нервов.
Блуждающий нерв не передает боль от кишечника, поскольку висцеральная боль передаются только по спинномозговым афферентным путям. Эти нервные волокна часто идут в составе симпатических нервов. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов образуют синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних корешков. Клетки задних рогов, передающих боль, получают информацию также от периферических иононицептивных волокон. Эта двойная иннервация лежит в основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли.
Спинномозговые афферентные волокна, по-видимому, содержат разнообразные нейротрансмиттеры, такие, как субстанция Р, кальцитонин, холецистокинин, соматостатин, динорфин и аминокислота глутамин. Оказалось, что субпопуляции сенсорных нейронов, иннервирующих различные области, например кровеносные сосуды, кожу и внутренние органы, могут иметь определенные нейротрансмиттеры. Периферические окончания чувствительных нейронов также, вероятно, участвуют в некоторых так называемых «эфферентных» функциях, включающих вазодилатацию, сокращение и расслабление гладкой мускулатуры и деполяризацию эфферентных нейронов в превертебральных ганглиях.
Высшая нервная деятельность может оказывать сильное угнетающее действие на восприятие боли. Нисходящие волокна, берущие начало в среднем мозгу, в перивентрикулярном сером веществе и в хвостатом ядре образуют синапсы с различными структурами афферентных путей передачи боли. Эти волокна участвуют в угнетении передачи болевого ощущения. Нейроны этой системы имеют опиатные рецепторы, а в данных отделах мозга отмечены высокие концентрации эндорфинов. Антагонист морфина, — налоксон снимает угнетение боли, происходящее после активации данной системы. Эти ингибиторные механизмы позволяют центральным отделам модифицироватъ болевые импульсы.
Психологические особенности, культурный и образовательный уровни пациента и даже условия, при которых возникло какое-то повреждение, являются факторами, влияющими на индивидуальное восприятие специфических болевых стимулов. Сильное возбуждение снижает порог чувствительности боли, а уменьшение возбуждения и депрессия значительно его повышают.
Факторы вызывающие появление абдоминальной боли
Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порез, разрывы или другие повреждения внутренних органов не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или напряжение стенки кишечника. Это могут быть натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь и мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях.
В паренхиматозных органах (печень и почки) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник — нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения (например, такое, как при опухолевой обструкции желчных путей) может долго протекать безболезненно.
Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль. Более того, воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов. В механизмах возникновения боли при воспалении участвуют биологически активные вещества, такие, как брадикинин, серотонин, гистамин или простагландины.
Клинические варианты проявлений соматической боли
Боль, исходящую из внутренних органов, разделяют на три категории: висцеральная, париетальная и отраженная боль. Знание различий между ними может быть полезно для понимания характера болевого синдрома в клинике.
Висцеральная боль
Ощущается тогда, когда повреждающие факторы воздействуют на внутренние органы. Как правило, боль тупая и нечетко локализована в эпигастрии, мезо- или гипогастрии. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути билатерально. Боль с того места, где она ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, из которых вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном, иннервируются из нескольких сегментов, то боль обычно плохо локализована.
Кроме того, число нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже. Характер болей при этом преимущественно спастический, жгучий или «грызущий». Висцеральные боли часто сочетаются с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные нередко пытаются принять положение, при котором болезненность становится минимальной.
Париетальная боль
Обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована по сравнению с болью ансцерального генеза. Классический пример – локализованная боль в правой подвздошной области при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс воспаления брюшины. Боль усиливается при изменении положения тела или при кашле, поэтому больные стараются избегать лишних движений. Смещение ощущения париетальной боли латерально может наблюдаться из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной половины спинного мозга.
Отраженная боль
Отраженная боль ощущается в иных участках тела, но иннервируемых тем же нейросегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологию орган. Это является следствием того, что существует отдельный центральный путь для афферентных нейронов из различных структур. Например, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда поступает в центральную нервную систему по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение.
Типичные примеры: ощущение боли в области плечевого пояса после биопсии печени и боли в области шеи при инфаркте миокарда. В целом отраженные боли ощущаются, когда патологические внутренние стимулы становятся более интенсивными. Например, боли, вызванные баллонным растяжением кишечника, первоначально воспринимаются как висцеральные, но могут иррадиировать в область спины по мере увеличения растяжения. Следствием отраженной боли могут быть гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к боли (гипералгезия) мышц.
Л.Ф. Васильева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Абдоминальные боли – боли в области живота – подразделяются на острые и хронические. В зависимости от локализации и силы воздействия повреждающего фактора боль в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов от механо-рецепторов внутренних органах (органов брюшной полости и органов малого таза), при этом болевое ощущение формируется только при повреждении мышечного слоя или при растяжении капсул внутренних органов, и проводится симпатическими волокнами (С-волокнами). Однако следует помнить, что висцеральная боль вызывается не от всех внутренних органов: печень, почки, яичники, матка и паренхима легких нечувствительны к боли, так как не все внутренние органы иннервированы «сенсорными рецепторами».
Ввиду низкой плотности сенсорной иннервации внутренних органов, экстенсивной дивергенции афферентов от внутренних органов в ЦНС, отсутствия отдельных сенсорных висцеральных про водящих путей, и ввиду того, что в большинстве случаев внутренние органы иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга висцеральную боль довольно трудно идентифицировать, а истинная висцеральная боль – это неопределенное, диффузное и плохо локализованное болевое ощущение.
Независимо от того, из какого внутреннего органа происходит висцеральная боль, обычно она локализована по средней линии (так как внутренние органы имеют двустороннюю чувствительную иннервацию от спинного мозга) в эпигастральной, периумбиликальной (мезагастральной) и гипогастральной областях. Пальпация данных областей висцеральную боль не усиливает. Истинная висцеральная боль либо недооценена, либо не диагностирована, если пациент описывает ее как дискомфорт, слабость, недомогание.
Боль в эпигастральной области обычно наблюдается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, печень, органы билиарной системы) и органов кровообращения (сердце, аорта). Боль в периумбиликальной области более характерна для заболеваний тонкой и слепой кишки, в гипогастральной области – для заболеваний нижних отделов ЖКТ и органов малого таза.
Висцеральная боль сочетается с напряжением поперечно-полосатой мускулатуры и часто сочетается с вегетативными симптомами: бледность, профузный пот, тошнота, рвота, перепады артериального давления и ЧСС, диарея, перепады температуры тела. Отмечаются также и выраженные эмоциональные нарушения в виде тревоги, паники, страха надвигающейся смерти. Иногда абдоминальный болевой синдром выражен слабо, и клиническим ядром этого варианта висцеральной боли являются выраженные эмоциональные и вегетативные нарушения. В данном случае речь идет о функциональной абдоминальной боли.
Более подробно о висцеральной боли вы можете прочитать в статье «Висцеральная боль (обзор)» С.В. Копишинская, А.В. Густов, А.А. Репин, С.Н. Светозарский; журнал «Медицинский альманах» № 1(25) март 2013 [читать] …
Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины, корня брыжейки, мышц брюшной стенки (этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки). Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, носит острый, колющий характер, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях. Для раздражения париетального листка брюшины характерна четкая локализация боли, когда больной указывает место пальцем. Эта боль появляется при язвенно–деструктивных пенетрирующих процессах в органах брюшной полости и характерна для воспалительных заболеваний в случае трансмурального поражения стенки органа. Париетальная боль отражается на соответствующие сегменты кожи в одном из 4-х квадрантов живота (левый верхний, правый верхний, левый нижний, правый нижний) и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки («симптом мышечной защиты»). В случае ее локализации в правом верхнем квадранте живота дифференциальный диагноз проводят прежде всего между гепатитом, холециститом и панкреатитом. Локализация в левом верхнем квадранте свидетельствует о возможном панкреатите и перисплените. Боль в правом нижнем квадранте наиболее характерна для типичного проявления аппендицита, для дивертикулита Меккеля и мезентериального лимфаденита. Дивертикулит часто сопровождается болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.
Таблица: характеристика висцеральных и париетальных болей
| признаки | висцеральная | париетальная |
| характер | давящая, спастическая, тупая | острая интенсивная |
| локализация | разлитая, неопределенная, по срединной линии | точечная в месте раздражения |
| длительность | от минуты до месяцев | постоянная |
| ритмичность (связь с приемом пищи, временем суток, актом дефекации и др.) | характерна (ритм может быть правильным и не правильным) | отсутствует |
| иррадиация | возникает при интенсивном характере и соответствуют пораженному органу | присутствует в большинстве случаев |
| болезненность при пальпации | в месте локализации боли | в месте локализации больного органа |
| лекарственная терапия | эффективны препараты, нормализующие моторную функцию пораженного органа | не эффективна и противопоказана |
| клинические примеры | не осложненная язвенная болезнь, желчная колика, дисфункция сфинктера Одди, спастическая дискинезия толстой кишки | перфоративные и пенетрирующие язвы желудка или кишечника, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины |
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике – в спину, в правую лопатку или плечо.
Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.
Дополнительная литература:
1. [читать] статья «Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии» Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Попова Е.В., Григорьева Ю.В., Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, 2010;
2. [читать] статья «Патофизиология абдоминальной боли. Современные подходы к терапии моторных нарушений» О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, кафедра гастроэнтерологии, Москва; журнал «Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология» 3/2012.
3. [читать] статья «Возможности применения тримебутина в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника» В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова); Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 5, 2008
4. [читать] статья «Абдоминальная боль» В.П. Царев, И.И. Гончарик, В.И. Мельничук; БГМУ (Белорусский государственный медицинский университет);
5. [читать] статья «Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта» Т.М. Бенца, к.м.н., доцент, Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев; газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008;
6. [читать] статья «Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли» Е.К. Баранская, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва; Фарматека. – № 14 (109) 2005;
7. [читать] статья «Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе» А.Э. Феськов; Харьковская медицинская академия последипломного образования; журнал «Медицина неотложных состояний» № 6(7) 2006;
8. [читать] статья «Абдоминальный болевой синдром у детей» Вдовин О.Б., Вавилов С.С., Недид С.Н; Амурская государственная медицинская академия, Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и детской хирургии; Благовещенск, 2012.
читайте также:
статья «Нейропатическая боль абдоминальной локализации» С.А. Баранов, В.М. Нечаев; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (журнал «Медицинский совет» №20, 2017) [читать];
статья «Синдром абдоминалгии в неврологии» В.А. Рыбак, И.Е. Гордеева, А.Е. Барулин; ВолгГМУ, Кафедра неврологии, нейро-хирургии с курсом медицинской генетики (журнал «Лекарственный вестник» №1, 2013) [читать]
Источник