Утром болит живот и хочется в туалет по большому

Болит живот по утрам по разным причинам: это бывает следствием переедания перед сном, развития опасного заболевания, требующего незамедлительного обращения к специалисту. Боли, возникающие утром до еды, рассмотрены в статье.

С брюшной полостью прямо или косвенно связаны все системы организма. Причины болевого чувства определить порой сложно.

Наиболее вероятные причины:

Заболевания желудочно-кишечного тракта, пищеварительных желёз.
Заболевания органов мочевыводящей, половой систем.
Отражённые (иррадиирующие) боли, их причиной становятся патологические процессы, происходящие вне брюшной полости, проявляющиеся в области живота.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом

В брюшной полости расположена основная часть органов пищеварения, включая пищеварительный тракт и пищеварительные железы – печень и поджелудочную железу. Трудности с каждым органом влияют на самочувствие и здоровье человека.

При болевых ощущениях, возникающих после сна, обращают внимание на два признака: характер ощущений и их локализацию. Боли бывают колющими, ноющими и режущими. Располагаться источник боли способен в правой или левой частях живота. По признакам и симптомам-спутникам определяют причину болевых ощущений.

Симптомы, сопровождающие боль в животе:

Отсутствие аппетита;
Нарушения стула (понос или запор);
Появление горечи во рту;
Изжога;
Ощущение тошноты и позывы ко рвоте.

Если ранним утром боль сопровождается симптомами из списка, налицо нарушение работы ЖКТ. Точный диагноз установит гастроэнтеролог.

После постановки диагноза нужно начинать лечение, включающее соблюдение диеты и режима питания, приём медикаментов и отказ от вредных привычек: курения и алкоголя.

Запоры

Возможная причина утренних болей, связанная с ЖКТ – запор. Ситуация, знакомая каждому человеку – невозможность опорожнить кишечник, когда хочется в туалет. Вызывают нарушения в опорожнении кишечника:

Сидячий образ жизни;
Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
Отсутствие в рационе продуктов с пищевыми волокнами (овощей, фруктов, зернового хлеба), белковая диета;
Злоупотребление фаст-фудом;
Несоблюдение водного режима, соответствующего возрастным нормам, уровню активности и температуре окружающей среды (когда мы потеем, жидкость из организма преимущественно выводится именно с потом).

Чтобы запоры и связанные с этим утренние боли в животе перестали беспокоить, нужно пересмотреть рацион питания: исключить мучные изделия из муки мелкого помола, отказаться от нездоровых перекусов (яблоко – здоровый перекус, бутерброд с маслом или колбасой – нездоровый). Заведите полезную привычку употреблять чистую воду. Так проще следить за количеством выпитой жидкости.

Пищевые отравления и отравления химикатами

Отравление – самый распространённый фактор расстройства в кишечнике и желудке.

При отравлениях сильные боли локализуются в области желудка (над пупком). Характер сильных болевых ощущений бывает острым и режущим.

Симптомами-спутниками отравления считаются:

Тошнота;
Рвота;
Полная потеря аппетита;
Бессонница (боли могут начаться в самые ранние утренние часы).

Если отравление вызвано вдыханием ядохимикатов, к перечисленным симптомам добавляются:

Головокружение, головная боль.
Шум и звон в ушах.
Кашель и чихание.
Затруднение дыхания.

При появлении первых симптомов отравления (если об отравлении стало известно до появления выраженных симптомов) необходимо срочно вызвать скорую помощь, точно описав состояние больного.

Воспаления в тканях брюшной полости и внутренних органах

Дополнительная причина утренних болей – серьёзные воспалительные и язвенные заболевания непосредственно брюшной полости (её стенок) и внутренних органов, расположенных в ней:

Воспаление брюшины (перитонит);
Гастрит;
Язва желудка;
Язва двенадцатиперстной кишки;
Острый аппендицит.

Воспаление брюшины

Если дело в воспалении брюшины (перитоните), боли имеют режущий характер, определить точный источник практически невозможно. Живот раздувается, становясь твёрдым на ощупь.

Перитонит – частое осложнение запущенных заболеваний кишечника. Может возникать при разрыве нагноившегося аппендикса (запущенный аппендицит) или прободении язвы желудка либо кишечника.

При подозрении на перитонит нужно срочно вызвать скорую помощь.

Гастрит

Распространённое заболевание желудка – гастрит, или воспаление слизистой оболочки. Симптомы: неприятные ощущения в области желудка, несварение, изжога, тошнота и отрыжка не всегда возникают ежедневно. С этим заболеванием всё просто: если вовремя не лечить острую форму, гастрит станет хроническим и примется беспокоить всё чаще. Последствия способны нанести тяжёлый вред здоровью, обернувшись язвой желудка или раковой опухолью.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Для язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли, возникающие под утро и проходящие после завтрака. У больного не только болит желудок. Боли сопровождаются:

Выраженной изжогой, если вовремя не поесть;
Тошнотой;
Кислой рвотой.

Боли в животе натощак могут заставлять встать и съесть что-нибудь в ранние утренние часы, человек ожидает, что боль утихнет после еды. Это не вариант нормы. Если ощущение голода постоянно сопровождается болями, нужно обязательно пройти обследование у гастроэнтеролога.

Аппендицит

При аппендиците пациент жалуется на:

Острые режущие боли с правой стороны в области пупка и ниже – могут проходить и появляться снова;
Повышение температуры до 40C;
Кровь в каловых массах;
Чувство тошноты и рвоту.

Лечение аппендицита исключительно хирургическое, подлечить воспаление дома с помощью обезболивающих и антибиотиков не получится. Приём обезболивающих и жаропонижающих препаратов «смажет» клиническую картину, приведёт к неверной постановке диагноза, развитию осложнений. От появления симптомов до операции не должно проходить много времени.

После операции по удалению воспалённого аппендикса пациенту назначают строгую диету и питьевой режим.

Активность кишечных паразитов

Если каждое утро болит живот, а в ночь перед этим беспокоит зуд в области анального отверстия, заставляющий больного просыпаться, причиной симптомов признаются кишечные паразиты. Паразитарные заболевания встречаются у людей любого возраста и социального положения.

Незваный гость попадает в организм разными способами, через:

Немытые руки (достаточно иногда прикоснуться к лицу);
Плохо промытые фрукты, овощи;
Контакт с заражёнными животными, их фекалиями или шерстью;
Мясо или рыбу, не прошедшие должной термической обработки (опасна и солёная пища);
Загрязнённые игрушки, пустышки у детей;
Оральный секс с заражённым партнёром.

Кишечные паразиты у человека

Симптомами-спутниками паразитарного заражения становятся:

Резкая потеря веса;
Снижение или, наоборот, резкое повышение аппетита;
Чувство слабости во всём теле;
Бессонница;
Проблемы с кожей, волосами;
Различные аллергии;
Тошнота, рвота;
Запор или диарея;
Повышение температуры тела.

Если у больного подозрения на наличие в ЖКТ гельминтов, присутствует анальный зуд, человека тошнит, стоит сдать анализ на яйца глист. В случае подтверждения диагноза врач пропишет антипаразитарные препараты и диету.

Образование тромбов в сосудах брюшной полости

Тромбоз кишечника – опасное заболевание: происходит закупорка сосудов, снабжающих кровью кишечник. Вне зависимости от места закупорки тромбоз грозит человеку серьёзными последствиями, вплоть до летального исхода.

Закупорка сосудов кишечника

Основными симптомами болезни считаются:

Резкая боль;
Вздутие и болезненность живота;
Рвота желчью;
Запах кала изо рта после рвоты;
Тахикардия (учащённое сердцебиение, ЧСС более 90 ударов в минуту);
Бледность кожных покровов;
Сухость языка;
Скачки давления;
Кровь в каловых массах.

Симптомы могут проявиться не только утром, но не упомянуть о них нельзя. При появлении нужно незамедлительно обратиться к врачу, чтобы не возникли осложнения.

Возможны сложности с половыми органами, расположенными в брюшной полости

У мужчин и у женщин в брюшной полости располагаются элементы половой системы.

Женские патологии

У женщин дискомфорт внизу живота – распространённое явление, связанное с критическими днями или появляющееся при беременности. Отмечают и иные факторы, влияющие на появление болей.

Если женщина просыпается с болью внизу живота, это может свидетельствовать о развитии аднексита – воспаления придатков, спровоцированного микроорганизмами. Аднексит вызывает спазмы, дискомфорт в области живота и сопровождается болью при опорожнении.

Кроме воспалительных заболеваний, причиной болей называют развитие опухоли внутренних половых органов.

Мужские проблемы

У мужчин болевой синдром внизу живота и в области почек вызван поражением предстательной железы. Дискомфорт усиливается во время утреннего мочеиспускания, отдаёт в копчик и область ануса. Простатит – повод обратиться к специалисту.

Нарушения в работе почек и органов мочевыведения, отражённые боли

Причиной неприятных ощущений в животе утром становится патология почек и других органов, отвечающих за выведение мочи из организма. Боли и тяжесть в брюшной полости по утрам расценивается как следствие заболеваний:

Мочекаменная болезнь;
Заболевания мочеточников.

Камни в почках

Наличие камней в почках сопровождается выраженным дискомфортом брюшной полости: в области желудка и ниже. Ощущения сопровождаются болями в области спины, а также:

Повышением температуры тела;
Ознобом;
Тошнотой;
Наличием крови в моче (иногда определяется только при анализе).

Появление у человека мочекаменной болезни часто является следствием инфекционных заболеваний мочевых путей, неправильного питания, употребления некачественной воды, приёма некоторых лекарственных средств.

Лечение заключается в нормализации питьевого режима, специальных упражнениях для выведения камней. При неэффективности консервативной терапии или крупных камнях проводится экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – измельчение камней внутри почки без разрезания тканей, чтобы измельчённые камни покинули орган.

Заболевания мочеточников

Боль при заболевании мочеточника локализуется в его проекции, отдаёт в мочевой пузырь, половые органы. Трудности с мочеточниками сопровождаются уменьшением объёма выделяемой мочи из-за спазма или сопутствующих неполадок с мочевым пузырём. Представителям обоих полов стоит обратить внимание на упомянутый симптом, сообщающий, что пора обратиться за помощью к специалисту.

Другие отражённые боли

Если орган расположен вне брюшной полости, он может приводить к болям в животе. Истинными причинами таких ощущений становятся:

Сложности с опорно-двигательным аппаратом (остеохондроз, выпадение межпозвоночного диска);
Неприятности с лёгкими (пневмония);
Болезни сердца (инфаркт миокарда).

Обращение к врачу

Читателей наверняка волнует вопрос: когда следует вызвать врача? Немедленный врачебный осмотр требуется при появлении острой, режущей боли, не проходящей при смене положения тела. К доктору полагается обратиться:

При повышении температуры (если произошло резкое повышение температуры выше 37C либо она держится на уровне 37-37,4C на протяжении нескольких дней);
Многократная рвота;
Отсутствие мочеиспускания или резкое уменьшение количества выделяемой мочи;
Если болен ребёнок до шести лет.

В остальных случаях хватает домашнего лечения.

Медикаментозное лечение может включать приём препаратов:

Спазмолитиков: Но-шпы, Дротаверина, Спазмалгона;
Антибактериальных препаратов: Энтерофурила (при расстройстве ЖКТ);
Ферментсодержащих препаратов для улучшения пищеварения: Фестала, Панкреатина, Мезима, Креона и др.;
Жаропонижающих средств: Ибупрофена, Парацетамола;
Пребиотических препаратов для восстановления кишечной микрофлоры: Линекса, Энтерола, Бифидобактерина и др.;
Средств для восстановления солевого баланса: Регидрона или солевого раствора;
Собрентов: Активированного угля, Энтеросгеля, Полисорба, Смекты, Неосмектина и др.

Самолечением заниматься не следует. Определить точную причину болей может врач, опираясь на результаты обследований, анализов, анамнез пациента. Лучше сходить к доктору (на приём потратите всего час), чем потом лечить серьёзные осложнения.

Источник

Причины

Синдром раздраженного кишечника часто встречается у взрослых. Его распространенность в мире может варьироваться от 1 до 28%. На частоту встречаемости влияет место проживания(она выше в странах Европы, в США, состояние чаще диагностируют у жителей городов, а не сельской местности), пол (женщины обращаются к врачу с этой проблемой в среднем в два раза чаще, чем мужчины).

При этом синдроме периодически возникают боли в животе. Они сопровождаются метеоризмом, диареей или, наоборот, запорами. Это происходит из-за изменения кишечной моторики и чувствительности к стимуляции, которые, в свою очередь могут быть связаны с сочетанием психосоциальных и физиологических факторов.

Психосоциальные нарушения

Синдром раздраженного кишечника связывают с рядом состояний, среди которых тревожность, депрессия, расстройства сна, хроническая усталость и другие. Конфликты и стрессы могут усиливать симптомы, провоцировать обострение, но иногда они вообще не влияют на появление недомогания.

Физиологические изменения

Особенности физиологии кишечника могут влиять на появление симптомов. При гипералгезии чувствительность кишечника к обычному растяжению стенок повышается, и возникают болевые ощущения. Дискомфорт могут вызывать вегетативные расстройства, острый гастроэнтерит в анамнезе, слишком сильный сократительный ответ толстой кишки на прием пищи. У женщин функции кишечника могут частично зависеть от колебаний уровня гормонов и его изменения в течение менструального цикла.

На появление синдрома раздраженного кишечника также могут влиять наследственные факторы, физическое перенапряжение, несбалансированное питание, нарушение работы вегетативной нервной системы, нарушение кишечной микрофлоры. Эти факторы могут оказывать комбинированное действие, усиливая или уменьшая проявления синдрома. В то же время их наличие не означает, что синдром возникнет обязательно. Он не связан со структурными изменениями кишечника (диагностика не выявляет их).

Симптомы

Утром болит живот и хочется в туалет по большому Источник: СС0 Public Domain

При синдроме раздраженного кишечника минимум раз в неделю появляются боли в животе, которые связаны со следующими симптомами или состояниями:

метеоризм, урчание в животе, усиленное газообразование, вздутие;
чувство натуживания во время дефекации или ощущение, что кишечник опорожнен не полностью;
слишком редкий или частый стул (меньше трех раз в неделю либо больше трех раз в сутки), изменение его формы, присутствие слизи в кале.

Главный симптом — абдоминальные боли. Их сила и частота могут меняться: у одних пациентов боли в животе бывают почти каждый день, у других они возникают реже, раз в несколько недель или даже месяцев. Живот может болеть после еды, что сопровождается вздутием, диареей, метеоризмом. Боль также может возникать после пробуждения, стресса, эмоционального возбуждения, физического напряжения. Обычно она проходит после дефекации. Живот не болит по ночам, чаще боль появляется с левой стороны в подвздошной области (боли могут быть и рассеянными). В целом болевой синдром стабильный, не нарастает, не изменяется со временем.

Вздутие живота ощущается пациентами как нарастающий дискомфорт. Нижняя часть живота увеличивается в объеме так, что одежда может становиться тесной. Появляется урчание, наблюдают повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм).

У некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы, не связанные с желудочно-кишечным трактом:

мигрени, частые головные боли;
слабость, быстрая утомляемость, усталость;
затрудненное дыхание (ощущение неполного вдоха или кома в горле);
дискомфорт в области груди, сердца (в том числе по ночам);
изжога, тошнота и раннее насыщение;
проблемы с мочеиспусканием (слишком частое, появление ложных позывов, ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью);
боли в спине.

Эти симптомы чаще появляются у пациентов, имеющих серьезные психологические, эмоциональные проблемы.

Диагностика

Чтобы диагностировать синдром раздраженного кишечника, оценивают клиническую картину, историю болезни, потенциальное влияние психологических факторов, проводят осмотр.

Чтобы уточнить диагноз и исключить другие нарушения в работе кишечника, проводят ряд основных исследований и тестов. (таблица 1).

Таблица 1. Перечень исследований для подтверждения синдрома раздраженного кишечника
Исследование	Результаты
Клинический анализ крови	Проводится, чтобы исключить анемию, воспалительный процесс, инфекцию.
Биохимическое исследование крови	Контроль метаболических нарушений. При частой диарее; выявление электролитного дисбаланса.
Копрологические исследования	Анализы кала на содержание яиц гельминтов, простейших, кишечных патогенов, скрытой крови, патологических примесей.
Колоноскопия	Эндоскопическое обследование толстой кишки для оценки внутренней поверхности толстой кишки.
Ирригоскопия	Рентгенография толстой кишки с использованием контрастного вещества для диагностики воспалительных процессов слизистой, образования полипов, язв, для оценки строения, эластичности стенок, просвета.

Дополнительно оценивают психологический статус пациента и отдельно — уровень тревоги и депрессии.

Большое значение имеет дифференциальная диагностика. Важно исключить воспалительные заболевания, инфекции, острые состояния, колиты, метаболические нарушения, другие заболевания. С синдромом раздраженного кишечника не связаны перечисленные ниже симптомы и состояния:

возникновение болей по ночам;
потеря веса;
постоянные боли в животе при отсутствии других симптомов;
заболевание прогрессирует, его проявления усиливаются;
повышение температуры, лихорадка;
наличие у родственников язвенного колита, целиакии, болезни Крона, рака толстой кишки;
при лабораторной диагностике — выявление скрытой крови в кале, изменений в биохимических показателях крови, лейкоцитоза, повышения СОЭ, снижения уровня гемоглобина.

Это — признаки органических изменений, которые требуют углубленного обследования.

Лечение

Синдром раздраженного кишечника проявляется под влиянием комплекса факторов, и лечение должно компенсировать это и устранять основные симптомы. Для успешной терапии важно сотрудничество между врачом и пациентом, участие больного в лечении, его мотивация для преодоления и психоэмоциональных, и физиологических проблем. Для лечения может использоваться психотерапия, диетотерапия, лекарственные препараты. Врач выбирает методы лечения, учитывая, какие факторы в большей степени влияют на проявления синдрома. Также учитывают особенности здоровья пациента, длительность заболевания, то, как именно проявляется синдром.

Лекарственные препараты

Лекарства выбирают по набору симптомов:

при диарее назначают обволакивающие, вяжущие и снижающие кишечную моторику лекарства, нормализующие перистальтику;
при запорах используют слабительные с растительным составом, солевые растворы осмотического действия, другие препараты, усиливающие перистальтику;
при метеоризме используют прокинетики, спазмолитики для нормализации перистальтики;
для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики.

При выраженных эмоциональных расстройствах (тревожность или возбудимость, неврастения, депрессия), дополнительно могут назначать антидепрессанты или седативные препараты.

Важно! Назначать лекарственные средства, давать рекомендации по их приему, устанавливать дозировки может только врач после подтверждения диагноза. Самолечение может быть опасным, ухудшать самочувствие, затруднять диагностику.

Психотерапия

Если появление симптомов синдрома раздраженного кишечника связано со стрессом, эмоциональным напряжением, тревожностью, помочь в решении проблемы может психотерапия. Чаще других применяют когнитивно-поведенческую терапию. Обычно это — краткосрочное лечение, которое помогает корректировать поведение, эмоциональный отклик, мысли, существующие установки. Реже может использоваться гипносуггестивная терапия, нейролингвистическое программирование или другие терапевтические методики.

Важно! Прежде, чем обращаться к психотерапевту, нужно пройти обследование у терапевта или гастроэнтеролога. Необходимо убедиться в том, что возникающие симптомы связаны именно с синдромом раздраженного кишечника, а не с другими заболеваниями.

Диета

При синдроме раздраженного кишечника пациентам рекомендуют соблюдать принципы здорового питания:

рацион должен быть сбалансированным;
лучше есть небольшими порциями, не торопясь;
при вздутии живота исключают продукты, провоцирующие метеоризм (бобовые, капусту, другие продукты с высоким содержанием ферментируемой клетчатки);
снижают потребление подсластителей, сахара, фруктозы, чтобы уменьшить риск диареи и метеоризма;
для борьбы с запорами используют содержащие пищевые волокна пищевые добавки.

При построении плана питания для уменьшения симптомов синдрома раздраженного кишечника могут использоваться готовые диеты. Чаще других рекомендуют диету Low-FODMAP. Это — рацион из продуктов, содержащих минимум FODMAP-веществ (т.н. короткоцепочечных углеводов). К таким веществам относят:

олигосахариды (содержатся в ржи, пшенице, бобовых, соевых продуктах, чесноке, луке);
дисахариды (содержатся в молочных продуктах);
моносахариды (фруктоза);
полиолы (содержатся в сливах, персиках, грибах, цветной капусте).

Исключение продуктов, содержащих FODMAP-вещества, может уменьшать диарею и метеоризм, но такая диета эффективна не для всех пациентов. Если ее использование не дает результата, нужно отказаться от нее. Также для уменьшения проявлений синдрома раздраженного кишечника может использоваться безглютеновая диета. Формировать подходящий рацион лучше вместе с врачом после обследования.

Утром болит живот и хочется в туалет по большому Рисунок 1. Пример таблицы продуктов по FODMAP-диете. Источник: medicalnewstoday.com

Прогноз

При синдроме раздраженного кишечника прогноз является благоприятным: состояние пациента не ухудшается, а при правильном лечении симптомы можно контролировать или полностью убирать. При легкой форме синдрома обычно достаточно постановки диагноза, консультации, формирования рекомендаций по питанию и назначения препаратов для приема при появлении симптомов. Если состояние длится долго, является средним или тяжелым, назначают комплексное лечение. Пациента направляют к гастроэнтерологу, психотерапевту и альгологу (специалист по лечению боли). Обычно при соблюдении рекомендаций врачей состояние удается быстро улучшить.

Профилактика

Меры профилактики помогают уменьшить проявления синдрома раздраженного кишечника, лучше контролировать его, избегать боли и других симптомов.

Для профилактики врач может назначить соблюдение диеты: сбалансированное, умеренное питание. В рационе не должно быть продуктов, способных провоцировать диарею или запоры, метеоризм, абдоминальные боли. Желательно употреблять как можно меньше алкоголя, газированных, содержащих кофеин или сахарозаменители напитков, есть меньше соленого, острого, жареного. Потреблять пищу лучше небольшими порциями, через равные промежутки времени. Если синдром сопровождается запорами, лучше пить больше чистой воды.

Важно заботиться о собственном психологическом состоянии, сохранять эмоциональное равновесие. Нужно учиться контролировать эмоциональные реакции, осваивать методы релаксации. Чтобы снизить уровень стресса, соблюдают режим дня, контролируют уровень нагрузок, следят, чтобы отдых был достаточным. Хобби, занятия творчеством, увлечения помогают снижать эмоциональное напряжение и уменьшают риск появления синдрома.

Физические упражнения

Для профилактики синдрома раздраженного кишечника эффективны физические упражнения, занятия спортом. Нагрузки должны быть умеренными, посильными. Это может быть ходьба, плавание, гимнастика, йога, цигун, другие виды тренировок.

Влияние физической активности на состояние здоровья пациента с синдромом раздраженного кишечника:

занятия спортом снимают психическое напряжение, помогают противостоять стрессу, улучшают эмоциональное состояние;
в сочетании с диетой физические нагрузки нормализуют вес, улучшают общее самочувствие, защищают от недомоганий;
формирование мышечного корсета в области брюшного пресса может корректировать перистальтику.

Рекомендации по физическим нагрузкам может дать лечащий терапевт, специалист по лечебной физкультуре или врач-реабилитолог. План тренировок составляют с учетом физической подготовки, состояния здоровья. Режим питания при занятиях спортом выстраивают так, чтобы между приемом пищи и началом тренировки проходило не меньше 1,5-2 часов.

Заключение

Синдром раздраженного кишечника можно лечить и контролировать. Правильное питание, здоровый образ жизни и отсутствие эмоциональных перегрузок уменьшают его проявления или полностью устраняют проблему. Главное — убедиться в том, что боли в животе и проблемы со стулом связаны именно с этим синдромом, а не с другими заболеваниями. Для этого нужно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу, пройти обследование. По результатам диагностики врач сможет дать более точные и эффективные рекомендации по лечению и профилактике синдрома раздраженного кишечника.

Источники

Stephanie M. Moleski , MD. Синдром раздраженного кишечника (СРК). // Справочник MSD — 2017
Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М., Волынкина В.М., Саркисян К.Н. Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности. РМЖ Медицинское обозрение — 2016 — №26 — с. 1805-1810

Источник