Диф диагноз болей в животе

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

перитонит (первичный и вторичный)
периодическая болезнь
воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
ишемия органов брюшной полости
синдром раздраженного кишечника
Истерия
наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода)
полиневриты
заболевания позвоночника
метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.)
воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами)

Механизм возникновения абдоминальной боли

висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями
париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) – как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита
иррадиирующая (или отраженная) отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства
психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Локализация боли в животе

Боль в эпигастральной области наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Болью в правом подреберье часто проявляются заболевания желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени, а при панкреатите боль нередко локализуется в левом подреберье или имеет опоясывающий характер.
в околопупочной области характерна для заболеваний тонкой кишки
Боль в нижнем этаже брюшной полости (правой и левой подвздошной области) обычно связана с заболеванием слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки соответственно.
Боли в надлобковой области в большинстве случаев вызваны патоло- гическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

В обширную группу заболеваний, вызывающих боль в животе, входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология.
«Острый живот»

Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.
В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении.
Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.
Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Псевдоабдоминальный синдром

Механизм формирования ПАС:

Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.
Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.)
Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения
При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности
Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.
При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочнокишечными.

Неотложная лапароскопия

Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.
При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.
Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

перитонит (первичный и вторичный)
периодическая болезнь
воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
ишемия органов брюшной полости
синдром раздраженного кишечника
Истерия
наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

Источник

Введение

В практике врачей скорой и неотложной помощи особую актуальность имеют заболевания, сопровождающиеся абдоминальной симптоматикой. Боль в животе — один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью. Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенном периоде преобладают патологические симптомы со стороны брюшной полости, чрезвычайно разнообразна. В то же время на догоспитальном этапе верифицировать диагноз при заболеваниях, сопровождающихся абдоминальной симптоматикой, трудно, а нередко и невозможно, так как для диагностики можно воспользоваться лишь анамнестическими и физикальными данными. В этих условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах абдоминальных болей и иных патологических симптомах со стороны органов брюшной полости.

Боль – это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности факторов, ее вызывающих. Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождается заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают боли в животе (абдоминальные боли). Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина реагируют на болевые стимулы, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальный синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Наличие болей в животе требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов её развития и выбора тактики лечения.

Абдоминальные боли (боли в животе) подразделяются на острые боли в животе, развивающиеся, как правило, быстро, реже — постепенно и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические абдоминальные боли, для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев .

1. Причины, вызывающие абдоминальные боли

Причиной внезапно появившихся болей в животе может быть одна из следующих нозологических групп заболеваний:

1. Заболевания, нуждающиеся в оперативном либо консервативном лечении и наблюдении в условиях специализированного стационара в связи с опасностью развития тяжелых абдоминальных осложнений, в том числе и патология гениталий. абдоминальный боль пальпация диагностика
2. Острые и хронические гастроэнтерологические заболевания, требующие консервативного лечения в условиях специализированного стационара, после исключения острой хирургической патологии.

Экстраабдоминальная патология с псевдоабдоминальным синдромом, включающая как заболевания отдельных органов с иррадиирующими болями в области живота, так и системные заболевания, проявляющиеся, в числе прочего, и абдоминальным синдромом.

2. Алгоритм диагностики абдоминальных болей

3. Дифференциальная диагностика

Литература

· https://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=2964
· https://www.mif-ua.com/archive/article/1122
· https://proctolog.ua/page120.php
· https://pmarchive.ru/principy-differencialnoj-diagnostiki-sindroma-bolej-v-zhivote/

Источник

Причины боли в животе и обследование при ней

Характеристика боли в животе:

• Локализация/место возникновения: верхний отдел брюшной полости, параумбиликальная область, нижний отдел брюшной полости, мигрирующие боли, локализация реперкуссионной боли.

• Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, вздутие живота, ограниченное выбухание, гипотензия, респираторный дистресс-синдром, кровотечение (рвота в виде «кофейной гущи», мелена), опухолевидное образование, изменение привычной функции кишечника, запор, понос, лихорадка/озноб.

• Временные факторы: начало, постоянство, возникновение в определенное время, связь с определенной активностью, ночная.

• Развитие: усиление, ослабление, преходящая, возникающая в определенное время/при определенной активности.

• Продолжительность эпизода: минуты, часы, дни, недели или более.

• Характер: тупая, острая, «приходит-уходит».

• Максимум: острая, облегчение после дефекации, пароксизмальная, спорадическая.

• Основные системные причины: новообразование, химиотерапия/иммуносупрессия, облучение, мерцательная аритмия, язвенная болезнь, камни в почках и т.д.

• Вероятность серьезного заболевания (проблема ответственности): от средней до высокой.

Дифференциальный диагноз причин боли в животе:

1. Мальформации:

– параэзофагеальная грыжа, заворот желудка

– эктопическая беременность

– обструкция тонкой кишки

– дивертикул Меккеля

– разделенная поджелудочная железа

2. Сосудистые заболевания:

– брыжеечная ишемия

– инфаркт миокарда, легочная эмболия

– расслоение аневризмы аорты

– ущемленная грыжа

– инфаркт селезенки

3. Воспалительные заболевания:

– аппендицит, дивертикулит, панкреатит, холецистит, пиелонефрит

– перфорация органа (язвенная болезнь, дивертикулит и т.д.)

– заболевания органов малого таза

– первичный бактериальный перитонит

синдром Бурхаве - эзофагография

4. Неопластические процессы:

– распространенная опухоль => перфорация кишки, странгуляция, некроз, обструкция и т.д.

5. Дегенеративные заболевания/функциональные нарушения:

– задержка мочи

– заворот кишечника

– вправляющаяся грыжа

– СРК

– мочекаменная болезнь

– заболевания позвоночника

– диабетический псевдоперитонит, средиземноморская лихорадка, порфирия

– синдром Мюнхгаузена

6. Травматические/посттравматические изменения:

– тупая/проникающая травма

– аутоэротизм, инородное тело

– разрыв селезенки

– несостоятельность анастомоза

Основные причины острой диффузной боли в животе:

1. Перфорация внутреннего органа.

2. Панкреатит.

3. Задержка мочи.

4. Первичный бактериальный перитонит.

5. Средиземноморская лихорадка, порфирия и т.д.

Основные причины острой локальной боли в животе:

1. ПНК: аппендицит, болезнь Крона, брыжеечный лимфаденит, мочекаменная болезнь, дивертикул Меккеля, заболевания органов малого таза, грыжа.

2. ЛНК: дивертикулит, заболевания органов малого таза, обструкция толстой кишки, мочекаменная болезнь, опухолевидное образование, грыжа.

3. ПВК: холецистит, мочекаменная болезнь, язвенная болезнь, пиелонефрит, панкреатит.

4. ЛВК: панкреатит, язвенная болезнь, параэзофагеальная грыжа, синдром Бурхаве, разрыв селезенки, ущемленная диафрагмальная грыжа.

5. Центральный квадрант: грыжа, ранний аппендицит, обструкция тонкой кишки.

6. Фланки: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гидронефроз, расслоение аневризмы аорты, аортит, корешковые боли.

Основные причины хронической боли в животе:

1. СРК/запор.

2. Спайки.

3. Хронический дивертикулит.

4. Рецидивирующий заворот кишечника или инвагинация.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки
а – Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы видны заполненные барием мешочки (показано большой белой стрелкой) и кольцевидные тени (открытые стрелки).

В боковой проекции дивертикулы выдаются за контуры просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.

б, в – Дивертикул в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за пределы контура продольной оси просвета кишки (б). Два других дивертикула заметны в виде кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).

Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур просвета кишки. Также видны два других дивертикула с узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.

г – Колоноскопическая картина дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.

д – Утолщение циркулярных мышц и дивертикулез. Стенка проксимальной части сигмовидной кишки утолщена и имеет волнообразный вид (показано короткими стрелками).

Перед этим утолщением видны несколько дивертикулов (длинные стрелки). Компьютерная томография.

е – Мешковидные образования в стенке кишки при склеродермии. Рубцевание и атрофия мышечного слоя стенки поперечно-ободочной кишки обусловливают образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.

Их отличие от дивертикулов на других изображениях состоит в том, что дивертикулы меньше размером и имеют узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.

Какое обследование необходимо при боли в животе?

• Тщательный сбор анамнеза: обстоятельства возникновения боли, ее развитие, сопутствующие симптомы? Симптомы-предвестники? Основные причины? Функция кишечника? Предшествующие вмешательства/исследования?

• Клинические исследования: стабильность гемодинамики и сердечно-легочной функции, пульсация бедренной артерии, наличие ущемленной грыжи, диффузная/локальная болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, напряжение мышц брюшной стенки, перистальтические шумы и т.д.

• Мониторинг: ЭКГ, диурез и т.д.

• Методы лучевой диагностики:

– Рентгенография органов грудной клетки в положении стоя и лежа на левом боку: признаки свободного воздуха?

– Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, КТ: признаки патологических изменений органов?

– Контрастные исследования: уточнение выявленных патологических изменений.

• Исследование ЖКТ: ЭГДС, колоноскопия, оценка пассажа по тонкой кишке и т.д.

• Диагностическая операция, интраоперационное исследование?

Видео методики глубокой пальпации живота

– Также рекомендуем “Причины боли в области прямой кишки и обследование при ней”

Оглавление темы “Проявления болезни толстой кишки”:

Причины обструкции толстой кишки и обследование при ней
Причины опухолевидных образований и обследование при них
Причины мегаколона и обследование при нем
Причины боли в животе и обследование при ней
Причины боли в области прямой кишки и обследование при ней
Причины выпадения (пролапса) и обследование при нем
Причины обструкции тонкой кишки и обследование при ней
Причины сепсиса и обследование при ней
Причины высыпаний на коже в колопроктологии и обследование при них
Причины изъязвлений в колопроктологии и обследование при них

Источник

При наличии острых интенсивных болей в животе перед врачом общей практики стоит задача не столько установления нозологического диагноза, сколько незамедлительной оценки степени неотложности заболевания и потребности в ургентной хирургической помощи. Решение этого вопроса – прерогатива хирурга, но ориентировочное заключение делается врачом общей практики. Если неотложность ситуации не является очевидной, требуется установить предположительный диагноз, оказать помощь и наметить план дополнительных диагностических мероприятий, возможных в амбулаторных условиях или в стационаре, судя по состоянию больного.

Решение этих вопросов должно, прежде всего, проводиться на основании расспроса и физикального обследования.

При расспросе больного должны быть поставлены следующие вопросы:

когда возникла боль в животе, их продолжительность;
как развивалось заболевание – внезапно или постепенно;
каковы возможные причины болей – недоброкачественная пища, травма, прием медикаментов, предшествующие заболевания органов брюшной полости, грудной клетки, позвоночника;
каковы локализация, иррадиация и распространенность болей в животе (локальные, диффузные);
каковы интенсивность и характер болей в животе: острые, тупые, коликообразные, кратковременные, длительные, постоянные и др.;
какие имеются сопутствующие симптомы: повышение температуры, рвота, понос, задержка стула и отхождение газов.

При объективном обследовании следует оценить общее состояние больного: положение в постели и поведение, лицо, язык, окраску кожных покровов, частоту дыхания и пульса, артериального давления; провести аускультацию легких, сердца, сосудов. При исследовании живота нужно определить его конфигурацию, размеры, участие в акте дыхания, болезненность, мышечное напряжение, перитонеальные симптомы, шумы перистальтики. Следует использовать мягкую, осторожную пальпацию, применяя более рациональные приемы, например, симптом Щеткина-Блюмберга можно заменить легкой перкуссией живота, а выявление мышечной защиты – покашливанием. Расспрос и объективное исследование позволяют отличить висцеральные боли от заболевания полых органов, соматические – от раздражения париетальной брюшины.

При обследовании больного должны использоваться диагностические методы, которые обеспечивали бы достаточную надежность, т. е. достоверность результатов с позиций чувствительности и специфичности метода; малый риск для больного, малые затраты времени. Последнее особенно важно в неотложных ситуациях. Этим требованиям отвечают, прежде всего, детальный расспрос и объективное исследование, которые считаются более ценными по сравнению с любыми инструментальными и лабораторными исследованиями и, в большинстве случаев, решают диагноз или определяют тактику ведения больного.

Основными, наиболее информативными методами дополнительного обследования таких больных в настоящее время считаются эндоскопические (с возможной биопсией), ультразвуковые и лабораторные исследования. К последним относятся общий анализ крови (лейкоцитоз!), кровь на амилазу, щелочную фосфатазу, сахар, билирубин. Рентгеновские исследования чаще дают только вероятные данные, и поэтому их лучше использовать по специальным показаниям: при подозрении на механический илеус (чувствительность метода 98 %), перфорацию полого органа (60 %), камни (64 %) – принимаются во внимание только положительные результаты.

На основании проведенного клинического обследования больного с острой болью в животе возможны 3 альтернативных решения:

срочная госпитализация;
плановая госпитализация;
амбулаторное наблюдение и обследование.

Срочной госпитализации в хирургическое отделение подлежат в первую очередь все больные с признаками перитонита, кишечной непроходимости или мезентериального тромбоза. Затем следуют больные с тяжелыми затяжными или рецидивирующими болями, особенно с признаками воспаления и/или сердечно-сосудистыми нарушениями, в том числе с подозрением на острый аппендицит, холецистит, панкреатит.

Остальные больные имеют меньшую степень “неотложности”, подлежат плановой госпитализации, обычно в терапевтические отделения, или, как и при хронических болях, обследуются амбулаторно. К этой группе относятся больные с желчно- или мочекаменной болезнью, острым гастроэнтеритом, внеабдоминальными заболеваниями, которые могут обусловливать острые боли, но не острый живот.

Для предотвращения многих ненужных исследований важное значение имеет учет анамнестических сведений, позволяющих разграничить органическую и функциональную патологию кишечника.

В пользу органического заболевания свидетельствуют быстрое развитие симптомов и их прогрессирование. При синдроме раздраженного кишечника достоверно чаще, чем при органических заболеваниях, наблюдается возникновение поносов или просто учащенных дефекаций при появлении болей, а также видимое вздутие живота. На границе достоверности такие симптомы, как чувство полноты в животе, неполного опорожнения, слизь в кале. Учет этих признаков помогает установить диагноз улиц молодого и среднего возраста. У лиц пожилого возраста всегда требуется полное гастроэнтерологическое обследование в соответствии с данными анамнеза и осмотра.

Дифференциальная диагностика функциональной и органической патологии кишечника

Признак	Синдром раздраженного кишечника	Органическое заболевание кишечника
Возраст	Менее 50 лет	Старше 50 лет
Длительность анамнеза	Годы	Месяцы
Особенности болей	Диффузные, изменчивой локализации и интенсивности	Четко локализованные, часто приступообразные, ночные, кратковременные
Связь	С психоэмоциональными факторами	С едой
Дефекация	Утром	Ночью
Кровь и той в кале	Нет	Может быть
Похудание	Нет	Имеется
Психовегетативные нарушения	Имеются	Обычно нет
Анализ крови	Без особенностей	Анемия, увеличение СОЭ

При наличии признаков органического заболевания кишечника следует исключать рак кишечника, неспецифический язвенный колит, терминальный илеит (болезнь Крона), дивертикулит толстой кишки. Все эти заболевания имеют некоторые общие симптомы: слабость, похудание, повышение температуры, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит и терминальный илеит имеют характерные экстраабдоминальные проявления: артрит, поражения кожи (узловая или множественная экссудативная эритема, экзантема), ирит, увеличение лимфатических узлов. При язвенном колите и дивертикулите поражается преимущественно нисходящий отдел толстой кишки, которая при пальпации оказывается болезненной, утолщенной, нередко имеются тенезмы и перианальные воспалительные изменения. Для диагноза важны пальцевое исследование ректума, ректоромано- и ирригоскопия. При дивертикулите могут быть сужения просвета кишки, дефекты наполнения, что требует проведения биопсии слизистой оболочки для исключения опухоли.

Терминальный илеит чаще у лиц молодого возраста сопровождается локальными симптомами со стороны илеоцекальной области: болезненный конгломерат, свищи, понос, стеаторея, синдром мальабсорбции. Диагноз устанавливается по данным рентгенологического исследования (ригидность и сужение просвета кишки) и колоноскопии с прицельной биопсией.

Опухоли кишечника проявляются сходными симптомами, но чаще встречаются у больных пожилого возраста и требуют детального рентгенологического и эндоскопического исследования.

Дифференциальная диагностика болей в животе включает в себя следующие заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, рак желудка, панкреатит, карцинома поджелудочной железы, заболевание желчного пузыря, глистная инвазия, злоупотребление слабительными средствами, опухоли тонкого и толстого кишечника.

При дифференциальной диагностике хронических болей в животе необходимо учитывать их локализацию, а также наличие или отсутствие диспепсии, кишечных расстройств, других сопутствующих симптомов.

Следует подчеркнуть, что ориентиром для выбора и очередности проведения диагностических исследований при заболеваниях кишечника являются данные анамнеза и объективного исследования, которыми должен владеть каждый врач независимо от специальности.

При диагностике болей в животе не следует забывать о существовании боли связанной с висцеровисцеральными, висцеромускулярными и висцерокутанными рефлексами. Они возникают в результате переключения афферентных импульсов с симпатических волокон от пораженного органа на соответствующие сегменты соматической нервной системы. Диагностическое значение появления подобных отраженных болей впервые описали А. Захарьин и Г. Гед (1989) и представили их зоны в виде схемы. Устанавливая зоны болей и сопоставляя их границы с приведенной схемой, можно сделать предположение о том, какой внутренний орган поражен. Однако болезненность одних и тех же зон может встречаться при заболеваниях различных органов.

Таким образом, диагностика, дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома является весьма трудной задачей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Источник